המופיליה (דממת)

המופיליה (דממת) היא הפרעת דימום נדירה הגורמת לכך שהדם לא ניקרש בצורה תקינה. אנשים עם המופיליה עשויים לדמם בכמות רבה יותר ולזמן ממושך יותר לאחר פציעה, לעומת אנשים אחרים. במצבים חמורים של המופיליה, מתרחש דימום  לאחר טראומה גופנית קלה ביותר ולעיתים אפילו ללא פציעה (דימום ספונטני). לרוב מדובר בדימום פנימי, כדוגמת דימום למפרקים (כגון ברכיים, מרפקים וקרסוליים) וכן דימומים לאיברים פנימיים ולרקמות, הכרוכים בסיבוכים ועשויים להיות מסכני חיים, למשל במקרה של דימום במוח או במערכת העיכול. מקרים קלים יותר של המופיליה לא בהכרח כרוכים בדימומים ספונטניים, וההמופיליה עשויה להתגלות רק לאחר שהתרחש דימום חריג בעקבות ניתוח או חבלה חמורה.

מהי קרישת דם?

קרישת דם היא מנגנון חיוני בגוף העוצר דימום באמצעות  יצירת קריש דם יציב המורכב מטסיות דם וחלבונים. כדי שתהליך זה יתרחש אנו זקוקים לסוגים שונים של חלבונים גורמי קרישה. חלבונים אלה פועלים עם טסיות הדם כדי לסייע לקרישת הדם. כאשר כלי דם נפגעים, מופעלת שרשרת של גורמי קרישה המסייעת לטסיות להצמד זו לזו כדי לחסום את הפגיעה בכלי הדם ולעצור את הדימום.  לאנשים שנולדים עם המופיליה יש פגיעה בתפקוד או חוסר מוחלט של גורם קרישה מסוים, החיוני להפעלת שרשרת הקרישה. בהמופיליה A מדובר בפקטור VIII (גורם קרישה 8) ובהמופיליה B מדובר בפקטור IX (גורם קרישה 9).

המופיליה היא מחלה תורשתית המתבטאת בעיקר בגברים. לעיתים נדירות מאד המופיליה "נרכשת", כלומר, האדם לא נולד עם המחלה, אלא פיתח אותה במשך החיים. מצב זה מתרחש אם הגוף מייצר נוגדנים (חלבונים) המתקיפים את גורם הקרישה בדם. הנוגדנים יכולים למנוע מגורם הקרישה לתפקד כראוי.

סוגים של המופיליה

שני הסוגים העיקריים של המופיליה הם המופיליה A והמופיליה B. הם נגרמים בשל מוטציות בגנים שונים, שמובילות לפגיעה בתפקוד או חוסר מוחלט של גורמי קרישה:

• המופיליה A - חסר פקטור VIII (גורם קרישה 8). המופיליה A היא הסוג השכיח ביותר ומייצגת כ-80% ממקרי ההמופיליה. אחד מתוך 5,000 זכרים נולד עם סוג זה של המופיליה.

• המופיליה B - חסר בפקטור IX (גורם קרישה 9). מתרחשת ב-1 מתוך 30,000 לידות זכרים.

גורמי קרישה הם חלבונים בדם שפועלים יחד עם טסיות הדם על מנת לעצור דימומים.

כאשר יש פגם באחד מהגנים (מוטציה) שאחראיים על ייצור גורם קרישה 8 או 9 מתפתחת המופיליה. גנים אלה נמצאים על גבי כרומוזום X.

הדנ״א (החומר הגנטי שלנו) שונה בגין גברים לנשים. לנשים יש שני כרומוזומי X ולזכרים יש כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד. רק כרומוזום X נושא את הגנים הקשורים לגורמי הקרישה.

מכיון שמספיק כרומוזום אחד תקין על מנת לא לחלות במחלה, המחלה מתבטאת בעיקר בגברים, להם יש כרומוזום X יחיד: גבר עם פגם בגן האחראי להיווצרות גורם הקרישה 8 או 9 בכרומוזום ה-X שלו יהיה חולה המופיליה. כשלאישה יש גן פגום רק על כרומוזום X אחד, היא אינה חולה בהמופיליה אלא רק ״נשאית" ויכולה להעביר את הגן הפגום לילדיה. לפעמים גם לנשאים יש רמות נמוכות של גורמי קרישה והם חווים תסמינים של המופיליה.

מאחר והמופיליה היא מחלה גנטית, היא לרוב עוברת בתורשה מהורה לילד. עם זאת בכ-30% מהמקרים לא קיים סיפור משפחתי קודם, והמחלה נגרמת כתוצאה מהתפתחות מוטציה אקראית בחולה עצמו.

המופיליה מאובחנת באמצעות מדידת פעילות גורם הקרישה החסר/פגוע. לאנשים עם המופיליה A פעילות גורם קרישה 8 תהיה נמוכה. לאנשים עם המופיליה B תהיה פעילות נמוכה של גורם קרישה 9.

בדיקת רופא

בישראל, המופיליה מתגלה לרוב לאחר ברית מילה שלאחריה ישנו דימום רב.

אם קיים חשד שלילד יש בעיית קרישה, הרופא יבקש לדעת מהי ההסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית כדי לדעת אם קיימת בעיית דימום במשפחה. עם זאת, יש אנשים עם המופיליה ללא הסטוריה משפחתית של המחלה.

בדיקות דם

המופיליה A או B מאובחנת בבדיקות דם הבודקות תפקודי קרישה שבאמצעותן ניתן לגלות:

• כמה זמן לוקח לדם להיקרש

• האם קיימות רמות נמוכות או חסר של גורם קרישה בדם

• האם קיימים נוגדנים לגורמי הקרישה בדם

באמצעות מידע זה ניתן לדעת האם למטופל יש המופיליה, איזה סוג המופיליה ועד כמה היא חמורה.

המופיליה חמורה עלולה לגרום לבעיית דימום חמורה בתינוקות, ולכן ילדים עם דרגת מחלה חמורה יאובחנו בדרך כלל בשנה הראשונה לחייהם. אנשים עם דרגה קלה יותר של המופיליה עשויים לא להיות מאובחנים עד שהם מבוגרים.

בדיקות גנטיות

בעיית הדימום בהמופיליה A ו-B היא זהה, אולם חשוב לדעת באיזה סוג מדובר על מנת לתת את הטיפול המתאים.

בדיקות גנטיות, הנעשות באמצעות בדיקות דם ייחודיות, יכולות לאתר מוטציות (שינוי גנטי) בגורם קרישה 8 (גן FVIII) או בגורם קרישה 9 (גן FIX). בדיקות אלה מאפשרות לזהות את הגן הספציפי הפגוע במסגרת יעוץ גנטי משפחתי ואבחון טרום לידתי.

אבחון טרום לידתי

במשפחות בהן ידוע על הסטוריה משפחתית ניתן לאתר נשים נשאיות, ובזמן ההריון לבדוק נוכחות של הגן בעובר באמצעות בדיקת סיסי שליה או מי שפיר. קיימת גם אפשרות למנוע לידה של ילד חולה במחלה באמצעות ביצוע הפריה חוץ גופית ובחירת עובר שאינו נושא את המוטציה.

התסמין העיקרי של המופיליה הוא נטייה לדימומים לתוך העור (חבורות), דימומים למפרקים, ולעיתים אף דימומים מסכני חיים.

דימום יתר

מידת הדימום תלויה בדרגת החומרה של ההמופיליה.

ילדים עם המופיליה קלה לא בהכרח יחוו תסמינים אלא אם יש להם דימום מוגבר כתוצאה מהליך רפואי (למשל טיפול שיניים או ניתוח) או לאחר פציעה. זכרים עם המופיליה עשויים לדמם באופן משמעותי לאחר ברית מילה ולכן בישראל מחלת ההמופיליה מאובחנת בשלב מוקדם יחסית.

דימום יכול להתרחש באופן שטחי/חיצוני או באיברים פנימיים. דימומים המתרחשים באיברים חיצוניים הם לרוב פחות חמורים.

דוגמאות לדימום חיצוני:

• דימום בתוך הפה בעקבות חתך, נשיכה או נפילת שן

• דימום מהאף ללא סיבה ברורה

• דימום כבד לאחר חתך שטחי בעור

• דימום מחתך שמתחיל שוב לאחר שפסק לזמן קצר

דוגמאות לדימום פנימי:

• נפיחות וחבורות (שטפי דם)

• דם בשתן (מדימום בכליות או בשלפוחית השתן)

• דם בצואה (מדימום במעיים או בקיבה)

דימום במפרקים

דימום בברכיים, מרפקים או במפרקים אחרים הוא סוג נוסף של דימום פנימי באנשים עם המופיליה.

בהמופיליה A ו-B בדרגה חמורה, התסמין השכיח ביותר הוא דימום ספונטני במפרקים.

בהתחלה, הדימום יגרום למפרק להימתח ללא כאב. לאחר מכן המפרק יתנפח, יהיה חם למגע וכיפופו יגרום לכאב. הנפיחות תמשיך כל עוד הדימום נמשך.

דימום במפרקים עלול לגרום לתחלואה משנית משמעותית ונזק ארוך טווח עד כדי הרס המפרק וצורך בניתוח להחלפת מפרק. לעיתים הדימום חוזר על עצמו במפרקים מסוימים, המכונים במצב זה "מפרקי מטרה".

דימום מסכן חיים

לעיתים נדירות יכולים להתרחש דימומים מסכני חיים. דימומים אלה מתרחשים באיזורים חיוניים כדוגמת הגולגולת והמוח, איזור הצוואר ומערכת העיכול. דימום פנימי במוח הוא סיבוך רציני של המופיליה. הוא עשוי לקרות לאחר חבלה קלה בראש או כתוצאה מחבלה חמורה יותר.