המופיליה (דממת)

המופיליה (דממת) היא הפרעת דימום נדירה הגורמת לכך שהדם לא ניקרש בצורה תקינה. אנשים עם המופיליה עשויים לדמם בכמות רבה יותר ולזמן ממושך יותר לאחר פציעה, לעומת אנשים אחרים. במצבים חמורים של המופיליה, מתרחש דימום  לאחר טראומה גופנית קלה ביותר ולעיתים אפילו ללא פציעה (דימום ספונטני). לרוב מדובר בדימום פנימי, כדוגמת דימום למפרקים, כגון ברכיים, מרפקים וקרסוליים וכן דימומים . לאיברים פנימיים ולרקמות, הכרוכים בסיבוכים ועשויים להיות מסכני חיים, למשל במקרה של דימום בראש/צוואר או במערכת העיכול. מקרים קלים יותר של המופיליה לא בהכרח כרוכים בדימומים ספונטניים, וההמופיליה עשויה להתגלות רק לאחר שהתרחש דימום חריג בעקבות ניתוח או חבלה חמורה.

קרישת דם היא מנגנון חיוני בגוף העוצר דימום באמצעות  יצירת קריש דם יציב המורכב מטסיות דם וחלבונים. כדי שתהליך זה יתרחש אנו זקוקים לסוגים שונים של חלבונים גורמי קרישה. חלבונים אלה פועלים עם טסיות הדם כדי לסייע לקרישת הדם. כאשר כלי דם נפגעים, מופעלת שרשרת של גורמי קרישה המסייעת לטסיות להצמד זו לזו כדי לחסום את הפגיעה בכלי הדם ולעצור את הדימום.  לאנשים שנולדים עם המופיליה יש פגיעה בתפקוד או חוסר מוחלט של גורם קרישה מסוים, החיוני להפעלת שרשרת הקרישה. בהמופיליה A מדובר בגורם קרישה (פקטור) VIII ובהמופיליה B מדובר בפקטור IX.

המופיליה היא מחלה תורשתית בדרך כלל. לעיתים נדירות מאד המופיליה נרכשת. המשמעות של ״נרכשת״ היא שאדם לא נולד עם המחלה, אלא פיתח אותה במשך החיים. מצב זה מתרחש אם הגוף מייצר נוגדנים (חלבונים) המתקיפים את גורם הקרישה בדם. הנוגדנים יכולים למנוע מגורם הקרישה לתפקד כראוי.

שני הסוגים העיקריים של המופיליה הם:

• המופיליה A, הידועה גם כהמופיליה קלאסית או חוסר גורם קרישה VIII. לאנשים עם סוג זה של המופיליה יש פגיעה בתפקוד או חסר מוחלט של גורם קרישה מסוג VIII. לכ-8 מתוך 10 אנשים עם המופיליה יש המופיליה A.

• המופיליה B, הידועה גם כחוסר בגורם קרישה XI. לאנשים עם סוג זה של המופיליה יש פגיעה בתפקוד או חסר מוחלט של גורם קרישה מסוג XI. 

למרות שלשני סוגי ההמופיליה סימנים ותסמינים דומים, הם נגרמים בשל מוטציות בגנים שונים.

המופיליה A ו-B הרבה יותר נפוצות אצל גברים לעומת נשים. המופיליה A היא הסוג השכיח יותר: 1 מתוך 5000  גברים בעולם נולדים עם מחלה זו. המופיליה B מתרחשת בכ-1 מתוך 20 אלף תינוקות זכרים בעולם.

גורמי קרישה הם חלבונים בדם שפועלים יחד עם טסיות הדם על מנת לעצור או לשלוט בדימום.

כאשר יש פגם באחד מהגנים (מוטציה) שקובע כיצד הגוף מייצר גורם קרישה VIII או IX מתפתחת המופיליה. גנים אלה נמצאים על גבי כרומוזום X.

הדנ״א (החומר הגנטי שלנו) מתחלק בתאי האדם ל-23 זוגות של כרומוזומים שונים. לנקבות יש שני כרומוזומי X ולזכרים יש כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד. רק כרומוזום X נושא את הגנים הקשורים לגורמי הקרישה.

לזכר עם פגם בגן האחראי להיווצרות גורם הקרישה VIII או IX בכרומוזום ה-X שלו יהיה המופיליה. כשלנקבה יש גן פגום רק על כרומוזום X אחד, היא אינה חולה בהמופיליה אלא רק ״נשאית" ויכולה להעביר את הגן הפגום לילדיה. לפעמים לנשאים יש רמות נמוכות של גורמי קרישה ויש להם תסמינים של המופיליה.

לעתים רחוקות מאוד, ילדה עשויה להיוולד עם רמות נמוכות מאד של גורם קרישה ואז היא תהיה בסיכון גבוה יותר לדימום, בדומה לבנים שיש להם המופיליה ורמות נמוכות מאוד של גורם קרישה. ישנם מספר גורמים תורשתיים וגנטיים של סוג נדיר זה של המופיליה בבנות.

ישנם זכרים עם המופיליה הנולדים לאמהות שאינן נשאיות. במקרים אלה, המחלה נרכשת, ומתרחשת מוטציה (שינוי אקראי) בגנים שעברו לילד. 

המופיליה מאובחנת באמצעות מדידת פעילות גורם הקרישה החסר/פגוע. לאנשים עם המופיליה A פעילות גורם קרישה VIII תהיה נמוכה. לאנשים עם המופיליה B תהיה פעילות נמוכה של גורם קרישה IX.

בישראל, המופיליה מתגלה לרוב לאחר ברית מילה שלאחריה ישנו דימום רב.

אם קיים חשד שלילד יש בעיית קרישה, הרופא יבקש לדעת מהי ההסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית כדי לדעת אם קיימת בעיית דימום במשפחה. עם זאת, יש אנשים עם המופיליה ללא הסטוריה משפחתית של המחלה.

המופיליה A או B מאובחנת בבדיקות דם הבודקות תפקודי קרישה שבאמצעותן ניתן לגלות:

• כמה זמן לוקח לדם להיקרש

• האם קיימות רמות נמוכות או חסר של גורם קרישה בדם

• האם קיימים נוגדנים לגורמי הקרישה בדם

באמצעות מידע זה ניתן לדעת האם למטופל יש המופיליה, איזה סוג המופיליה ועד כמה היא חמורה.

המופיליה חמורה עלולה לגרום לבעיית דימום חמורה בתינוקות, ולכן ילדים עם דרגת מחלה חמורה יאובחנו בדרך כלל בשנה הראשונה לחייהם. אנשים עם דרגה קלה יותר של המופיליה עשויים לא להיות מאובחנים עד שהם מבוגרים.

בעיית הדימום בהמופיליה A ו-B היא זהה, אולם חשוב לדעת באיזה סוג מדובר על מנת לתת את הטיפול המתאים.

בדיקות גנטיות, הנעשות באמצעות בדיקות דם ייחודיות, יכולות לאתר מוטציות (שינוי גנטי) בגורם קרישה VIII (גן FVIII) או בגורם קרישה IX (גן FIX). בדיקות אלה מוצאות מוטציה גנטית הגורמת למחלה בעד 98% באנשים עם המופיליה A וב-99% מהאנשים עם המופיליה B.

במשפחות בהן ידוע על הסטוריה משפחתית ניתן לאתר נשים נשאיות, ובזמן ההריון לבדוק נוכחות של הגן בעובר באמצעות בדיקת סיסי שליה.

הסימנים והתסמינים העיקריים של המופיליה הם דימום יתר, קבלת חבורות בקלות ונפיחות במפרקים.

מידת הדימום תלויה בעד כמה ההמופיליה חמורה.

ילדים עם המופיליה קלה אולי לא יראו סימנים אלא אם יש להם דימום יתר כתוצאה מהליך כלשהו למשל טיפול שיניים, תאונה או ניתוח. זכרים עם המופיליה עשויים לדמם בכבדות לאחר ברית מילה וזו הסיבה שבישראל מחלת ההמופיליה מאובחנת בשלב מוקדם יחסית.

דימום יכול להתרחש באופן שטחי/חיצוני או פנימי. סימנים של דימום חיצוני כוללים:

• דימום בתוך הפה מחתך, נשיכה או מנפילת שן

• דימום מהאף ללא סיבה ברורה

• דימום כבד לאחר חתך קל

• דימום מחתך שמתחיל שוב לאחר שפסק לזמן קצר

סימנים לדימום פנימי:

• דם בשתן (מדימום בכליות או בשלפוחית השתן)

• דם בצואה (מדימום במעיים או בקיבה)

• נפיחות וחבורות (שטפי דם)

דימום בברכיים, מרפקים או במפרקים אחרים הוא סוג נוסף של דימום פנימי באנשים עם המופיליה.

בהמופיליה A ו-B בדרגה חמורה, התסמין השכיח ביותר הוא דימום ספונטני במפרקים.

בהתחלה, הדימום יגרום למפרק להימתח ללא כאב או סימן נראה של דם. לאחר מכן המפרק יתנפח, יהיה חם למגע וכיפופו יגרום לכאב. הנפיחות תמשיך כל עוד הדימום נמשך.

דימום במפרקים עלול לגרום לתחלואה משנית משמעותית ונזק ארוך טווח עד כדי הרס המפרק וצורך בניתוח להחלפת מפרק. לעיתים הדימום חוזר על עצמו במפרקים מסוימים, המכונים במצב זה "מפרקי מטרה".

לעיתים נדירות יכולים להתרחש דימומים מסכני חיים. דימומים אלה מתרחשים באיזורים חיוניים כדוגמת הגולגולת והמוח, איזור הצוואר ומערכת העיכול. דימום פנימי במוח הוא סיבוך רציני של המופיליה. הוא עשוי לקרות לאחר חבלה קלה בראש או כתוצאה מחבלה חמורה יותר.